ANEXA 1
+-----------------------------------------------------------------------------+
¦I
¦ II
¦ III
¦
¦
¦
CERERE
¦
¦
¦
¦
pentru
¦ INSPECTORATUL TERITORIAL¦
¦ Catre:
¦autorizarea desfasurarii
¦
DE MUNCA
¦
¦
¦activitatii din punct de
¦
..................... ¦
¦
¦vedere al securitatii si
+-------------------------¦
¦INSPECTORATUL TERITORIAL¦
sanatatii în munca la: ¦
IV
¦
¦ DE
MUNCA
¦ [] sediul social
¦
¦
¦ .....................
¦ [] sediul secundar ¦ Nr.
intrare:........... ¦
¦
¦ [] in afara sediului ¦ Data
.................. ¦
+-----------------------------------------------------------------------------¦
¦ V.
¦
¦ 1. Persoana
juridica:.................................................... ¦
¦ 2. cu sediul în: localitatea ......... str. ..... nr. ..., bloc
.........
¦
¦ scara ..., etaj ... ap. ... judet/sector ...., cod postal ....
telefon ... ¦
¦ fax .......,....... e-mail ........... web site
..........................
¦
¦ 3. prin
.........(nume, prenunne) ..... CNP .....(cod numeric
personal)....¦
¦ în calitate de ................. conform
.................................
¦
¦ 4. Obiectul cererii:
autorizarea desfasurarii activitatii din punct de
¦
¦ vedere al securitatii si sanatatii în munca la
¦
¦ - sediul social
¦
¦ - sediul secundar
¦
¦ - în afara
sediului
¦
+-----------------------------------------------------------------------------¦
¦ VI.
¦
¦ Persoana si domiciliul ales pentru comunicari:
¦
¦ 1. Nume si prenume:
..................................................
¦
¦ 2. Adresa: localitatea ............., str.
............................
¦
¦ nr. ...., bloc ..., scara .... etaj ..... ap. .... judet/sector
........
¦
¦ cod postal ........, telefon .........., fax .........................
¦
¦ e-mail ........................................................
¦
+-----------------------------------------------------------------------------¦
¦ VII.
¦
¦
¦
¦ 1. ACTIVITATI PENTRU CARE SOLICIT AUTORIZAREA DE FUNCTIONARE
¦
¦ DIN PUNCT DE VEDERE
AL SECURITATII SI SANATATII ÎN MUNCA
¦
¦
¦
¦
¦
¦ 1.1. > SEDIU SOCIAL
Nr. lucratori: ....¦
¦ Adresa:
.................................................................. ¦
¦
.......................................................................... ¦
¦
¦
+-----------------------------------------------------------------------------¦
¦ Cod CAEN
¦Denumirea activitatii ¦ Autorizata anterior* ¦
+------------------------+--------------------------+-------------------------¦
+------------------------+--------------------------+-------------------------¦
+------------------------+--------------------------+-------------------------¦
+------------------------+--------------------------+-------------------------¦
+------------------------+--------------------------+-------------------------¦
+------------------------+--------------------------+-------------------------¦
+------------------------+--------------------------+-------------------------¦
+------------------------+--------------------------+-------------------------¦
+------------------------+--------------------------+-------------------------¦
+------------------------+--------------------------+-------------------------¦
+------------------------+--------------------------+-------------------------¦
+-----------------------------------------------------------------------------¦
¦12. > SEDIU SECUNDAR
¦
+-----------------------------------------------------------------------------+
*) Se va
completa data si legea în baza careia s-a eliberat
autorizatia.
+-----------------------------------------------------------------------------+
¦
¦ Cod ¦
¦Autorizata ¦
¦
¦
Adresa ¦CAEN ¦ Denumirea activitatii¦anterior* ¦Nr. lucratori¦
+---------------------+------+----------------------+-----------+-------------¦
+---------------------+------+----------------------+-----------+-------------¦
+---------------------+------+----------------------+-----------+-------------¦
+---------------------+------+----------------------+-----------+-------------¦
+---------------------+------+----------------------+-----------+-------------¦
+-----------------------------------------------------------------------------¦
¦1.3. > ÎN AFARA SEDIULUI SOCIAL SAU A SEDIILOR SECUNDARE
¦
¦
¦
+-----------------------------------------------------------------------------¦
¦ Cod CAEN ¦
Denumirea activitatii
¦Nr. lucratori¦
+-------------+-------------------------------------------------+-------------¦
+-------------+-------------------------------------------------+-------------¦
+-------------+-------------------------------------------------+-------------¦
+-------------+-------------------------------------------------+-------------¦
+-----------------------------------------------------------------------------¦
¦
Mentiuni privind sistarea activitatii
¦
+-----------------------------------------------------------------------------¦
¦Cod CAEN
¦ Denumirea
activitatii ¦Locul desfasurarii ¦ Nr. si data
¦
¦
¦
¦
activitatii ¦
actului
¦
+-------------+-------------------------+-----------------------+-------------¦
+-------------+-------------------------+-----------------------+-------------¦
+-----------------------------------------------------------------------------¦
¦ Masuri
luate pentru remedierea deficientele care au condus la
¦
¦
sistarea activitatii
¦
+-----------------------------------------------------------------------------¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
+-----------------------------------------------------------------------------¦
¦Pentru obtinerea autorizarii depun actele mentionate în opisul de
documente. ¦
+-----------------------------------------------------------------------------¦
¦ Data ........................... ¦ Semnatura
......................
¦
+-----------------------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------------+
¦ OPIS DE DOCUMENTE SOLICITATE PENTRU AUTORIZAREA DE FUNCTIONARE DIN
PUNCT DE ¦
¦
VEDERE AL SECURITATII SI SANATATII ÎN MUNCA
¦
+-----------------------------------------------------------------------------¦
¦Nr. ¦
¦ Nr. si
data ¦ Nr. ¦
¦crt. ¦
Denumirea actului
¦ actului/Emitent ¦ file ¦
+-----+-------------------------------------------+--------------------+------¦
+-----+-------------------------------------------+--------------------+------¦
+-----+-------------------------------------------+--------------------+------¦
+-----+-------------------------------------------+--------------------+------¦
+-----+-------------------------------------------+--------------------+------¦
+-----------------------------------------------------------------------------¦
¦
Total file:......
¦
+-----------------------------------------------------------------------------+
NOTA:
Punctele III
si IV se completeaza de catre inspectoratul teritorial
de munca.
*) Se va
completa data si legea în baza careia s-a eliberat
autorizatia.