ANEXA 2
+-----------------------------------------------------------------------------+
¦I
¦
II
¦ III
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦ INSPECTORATUL TERITORIAL¦
¦ Catre:
¦
DECLARATIE
¦
DE MUNCA
¦
¦
¦PE PROPRIA RASPUNDERE ¦ .....................
¦
¦
¦
+-------------------------¦
¦INSPECTORATUL TERITORIAL¦
¦ IV
¦
¦ DE
MUNCA
¦
¦
¦
¦ .....................
¦
¦ Nr. intrare:........... ¦
¦
¦
¦ Data .................. ¦
+-----------------------------------------------------------------------------¦
¦ V.
¦
¦ 1. Subsemnat(ul)/a ....................., domiciliat in
................
¦
¦ str. .............. nr. ......, bloc ................ scara .....,
etaj ... ¦
¦ ap. ... judet/sector ........., telefon ............... act
identitate...., ¦
¦ seria .... nr. ....... CNP .........., eliberat de ......... la
data ...... ¦
¦ în calitate de*1)
.................................................
¦
¦
¦
¦ 2. pentru persoana
juridica:........................................
¦
¦ 3. cu sediul în: localitatea ......... str. ..... nr. ..., bloc
.........
¦
¦ scara ..., etaj ... ap. ... judet/sector ...., cod postal
...........,
¦
¦ casuta postala ............ telefon ............... fax
.........
¦
¦ e-mail ..........., web site ..........................
¦
¦
¦
¦ în
temeiul Legii securitatii si
sanatatii in munca nr. 319/2006
¦
¦
¦
¦
4. DECLAR PE PROPRIA RASPUNDERE
¦
¦
¦
¦ ca, de la data
prezentei, activitatile pentru care se solicita autorizatie
¦
¦ de functionare din
punct de vedere al securitatii si sanatatii în munca, ¦
¦ se vor desfasura în
conformitate cu prevederile Legii securitatii si
¦
¦ sanatatii in munca nr.
319/2006 si ale altor reglementari din domeniul
¦
¦ securitatii si sanatatii
în munca.
¦
+-----------------------------------------------------------------------------¦
¦Data ....................
¦ Samnatura .................
¦
+-----------------------------------------------------------------------------+
NOTA:
*) Se
completeaza cu calitatea pe care solicitantul o detine
(angajator,
administrator, reprezentant).
Punctele
III si IV se completeaza de catre inspectoratul teritorial
de
munca.