ANEXA 2

+-----------------------------------------------------------------------------+

¦I                       ¦ II                       ¦ III                     ¦

¦                        ¦                          ¦                         ¦

¦                        ¦                          ¦ INSPECTORATUL TERITORIAL¦

¦ Catre:                 ¦       DECLARATIE         ¦       DE MUNCA          ¦

¦                        ¦PE PROPRIA RASPUNDERE     ¦   ..................... ¦

¦                        ¦                          +-------------------------¦

¦INSPECTORATUL TERITORIAL¦                          ¦ IV                      ¦

¦    DE MUNCA            ¦                          ¦                         ¦

¦ .....................  ¦                          ¦ Nr. intrare:........... ¦

¦                        ¦                          ¦ Data .................. ¦

+-----------------------------------------------------------------------------¦

¦ V.                                                                          ¦

¦ 1. Subsemnat(ul)/a ....................., domiciliat in ................    ¦

¦ str. .............. nr. ......, bloc ................ scara ....., etaj ... ¦

¦ ap. ... judet/sector ........., telefon ............... act identitate...., ¦

¦ seria .... nr. ....... CNP .........., eliberat de ......... la data ...... ¦

¦ în calitate de*1) .................................................         ¦

¦                                                                             ¦

¦ 2. pentru persoana juridica:........................................        ¦

¦ 3. cu sediul în: localitatea ......... str. ..... nr. ..., bloc .........   ¦

¦ scara ..., etaj ... ap. ... judet/sector ...., cod postal ...........,      ¦

¦ casuta postala ............ telefon ............... fax .........           ¦

¦ e-mail ..........., web site ..........................                     ¦

¦                                                                             ¦

¦        în temeiul Legii securitatii si sanatatii in munca nr. 319/2006      ¦

¦                                                                             ¦

¦                   4. DECLAR PE PROPRIA RASPUNDERE                           ¦

¦                                                                             ¦

¦  ca, de la data prezentei, activitatile pentru care se solicita autorizatie ¦

¦  de functionare din punct de vedere al securitatii si sanatatii în munca,   ¦

¦  se vor desfasura în conformitate cu prevederile Legii securitatii si       ¦

¦  sanatatii in munca nr. 319/2006 si ale altor reglementari din domeniul     ¦

¦  securitatii si sanatatii în munca.                                         ¦

+-----------------------------------------------------------------------------¦

¦Data ....................           ¦ Samnatura .................            ¦

+-----------------------------------------------------------------------------+

    NOTA:

    *) Se completeaza cu calitatea pe care solicitantul o detine (angajator,

    administrator, reprezentant).

    Punctele III si IV se completeaza de catre inspectoratul teritorial de

    munca.